Introducción

El carcinoma renal cromófobo (ChRCC) representa alrededor del 5–7 % de los carcinomas de células renales y, en general, se asocia a un mejor pronóstico que el carcinoma de células claras. Su variante eosinofílica comparte múltiples rasgos morfológicos y radiológicos con los tumores oncocíticos benignos, particularmente el oncocitoma renal, lo que puede generar un verdadero dilema diagnóstico y condicionar decisiones terapéuticas distintas. En estos escenarios, los paneles inmunohistoquímicos —con énfasis en la expresión de CK7 y otros marcadores— son indispensables para diferenciar lesiones oncocíticas benignas de neoplasias malignas como el ChRCC. Al mismo tiempo, las anomalías congénitas de posición renal, como los riñones ectópicos pélvicos bilaterales, son entidades poco frecuentes que se asocian a variaciones vasculares complejas y pueden alterar la interpretación de estudios funcionales. En el renograma diurético, un riñón pélvico retrovesical puede quedar oculto por la vejiga en la proyección posteroanterior estándar, generando la falsa impresión de "no visualización" y sugerir erróneamente ausencia de función. Este reporte de caso ilustra cómo la integración de radiología, medicina nuclear, anatomía y patología permite resolver estos retos y optimizar la toma de decisiones quirúrgicas y de seguimiento en una paciente con riñones pélvicos bilaterales y ChRCC eosinofílico.

Material y métodos

Se realizó un estudio observacional descriptivo tipo reporte de caso. Se revisaron de forma retrospectiva la historia clínica, los estudios de imagen (tomografía computarizada, angio-TC y renogramas diuréticos) y los informes anatomopatológicos e inmunohistoquímicos de una paciente atendida en el Servicio de Urología del Hospital Regional Universitario José María Cabral y Báez. La evaluación funcional renal se efectuó mediante renograma diurético con 99mTc-DTPA, siguiendo las recomendaciones actuales de las guías de medicina nuclear para adultos. El filtrado glomerular estimado se calculó utilizando la ecuación CKD-EPI 2021 basada en creatinina sérica, ajustando posteriormente el valor a la superficie corporal de la paciente.

La paciente otorgó su consentimiento informado para la utilización anónima de sus datos con fines académicos y de publicación.

Resultados

Mujer de 52 años, sin comorbilidades mayores conocidas, remitida por hallazgo de masa renal en riñón pélvico derecho. Los estudios de imagen demostraron riñones ectópicos pélvicos bilaterales. La angio-TC con reconstrucciones volumétricas confirmó la malrotación del riñón pélvico derecho, portador del tumor, así como un pedículo vascular complejo con arteria renal accesoria (Figura 1).

El renograma diurético preoperatorio con 99mTc-DTPA (protocolo F+15) mostró función diferencial de 75 % para el riñón pélvico derecho tumoral y 25 % para el riñón pélvico izquierdo, con Tmax de 6 minutos y T½ de 20 minutos, sin curva obstructiva (Figura 2).

Con estos hallazgos se decidió realizar nefrectomía radical derecha laparoscópica. Durante la cirugía se identificó y controló de forma individual la arteria renal accesoria (Figura 3). La pieza de nefrectomía evidenció el tamaño global del riñón pélvico derecho tumoral y, al ser bivalvada, mostró una masa oncocítica bien delimitada de aproximadamente 9-10 cm, con cicatriz estelar central y áreas hemorrágicas (Figuras 4 y 5). El informe histopatológico inicial fue compatible con oncocitoma renal. Dada la morfología, se solicitó panel inmunohistoquímico que reportó CK7 positivo difuso, CD10 positivo y RCC positivo, hallazgos que en conjunto sustentaron la reclasificación a carcinoma renal cromófobo, variante eosinofílica. Un mes después de la cirugía se practicó renograma diurético de control con 99mTc-DTPA (4 mCi) y furosemida a los 15 minutos. El informe inicial describió riñón derecho ausente (por nefrectomía) y "no visualización" del riñón izquierdo.

La paciente se encontraba asintomática, con creatinina 1,5 mg/dL, lo que motivó la revisión conjunta de las imágenes y la anatomía, corroborándose que el riñón remanente era pélvico retrovesical y quedaba superpuesto a la vejiga en la proyección estándar.

En coordinación con el Servicio de Medicina Nuclear se repitió el renograma diurético con 99mTc-DTPA, esta vez con la gammacámara colocada en proyección oblicua y el campo de visión centrado en la pelvis para separar el riñón pélvico de la vejiga. En las imágenes tardías seriadas (15, 17, 25 y 27 minutos), se observa un foco único de captación retrovesical correspondiente al riñón pélvico izquierdo (flechas), con adecuada eliminación del radiofármaco a lo largo del tiempo (Figura 6).

El análisis cuantitativo mostró una función diferencial de 72,8 % para el riñón izquierdo, con conteo renal de 8 133,6 cpm y profundidad estimada de 7,27 cm (Figura 7). La curva tiempo-actividad evidenció un Tmax de 2,0 min y un T½ de 13,8 min, sin patrón de obstrucción, hallazgos que confirman perfusión y drenaje conservados del riñón único remanente a pesar de su localización ectópica pélvica. El filtrado glomerular estimado (FG), calculado mediante la fórmula CKD-EPI 2021, fue de aproximadamente 41 mL/min/1,73 m², lo que, corregido a la superficie corporal de la paciente (1,93 m²), corresponde a un FG absoluto cercano a 46 mL/min, compatible con ERC estadio G3a en contexto de riñón único pélvico funcional. En el seguimiento inicial, la paciente se mantiene asintomática, con función renal estable y sin evidencia de recurrencia local.

Discusión

El ChRCC constituye un subtipo poco frecuente de carcinoma de células renales, pero de pronóstico relativamente favorable. La variante eosinofílica puede parecerse estrechamente al oncocitoma renal tanto en imagen como en histología convencional, lo que dificulta el diagnóstico diferencial y puede impactar en las decisiones de manejo. Diversos estudios han demostrado que la inmunohistoquímica, particularmente la tinción para CK7, constituye una herramienta clave para distinguir entre tumores oncocíticos benignos y ChRCC. En nuestra paciente, el diagnóstico inicial de oncocitoma se modificó tras la aplicación de un panel inmunohistoquímico con CK7, CD10 y RCC, lo que permitió reclasificar la lesión como ChRCC variante eosinofílica y ajustar el plan de seguimiento oncológico conforme a las guías internacionales para carcinoma renal. En tumores renales oncocíticos, particularmente en la variante eosinofílica del ChRCC, existe una superposición morfológica relevante con oncocitoma que puede llevar a subestimación diagnóstica si se depende únicamente de la histología convencional. En este contexto, la positividad difusa de CK7 se considera uno de los hallazgos más consistentes a favor de ChRCC, mientras que el oncocitoma suele mostrar CK7 negativo o solo focal. Cuando está disponible, un panel ampliado puede incluir CD117/KIT y EMA (frecuentemente positivos en ChRCC), así como S100A1 (más típico en oncocitoma), y la tinción de Hale's colloidal iron, que puede aportar un patrón citoplasmático característico en ChRCC. Dado que algunos marcadores pueden variar según el clon y los umbrales del laboratorio, la interpretación debe realizarse en forma integrada (morfología + panel inmunohistoquímico + correlación clínico-radiológica).

A nivel molecular, el ChRCC exhibe un perfil genómico distinto (pérdidas cromosómicas múltiples en series clásicas), lo cual respalda su diferenciación biológica del oncocitoma. La presencia de riñones ectópicos pélvicos bilaterales añade un nivel adicional de complejidad. La ectopia renal pélvica bilateral es una entidad rara que suele asociarse a variaciones vasculares y ureterales. Desde el punto de vista quirúrgico, la planificación preoperatoria mediante angio-TC resulta fundamental para identificar arterias renales accesorias y la relación del riñón con estructuras pélvicas, reduciendo el riesgo de complicaciones durante la nefrectomía laparoscópica.

En cuanto a la decisión quirúrgica, en pacientes con ectopia renal y anatomía vascular variable, la elección entre cirugía preservadora de nefronas y nefrectomía radical debe balancear control oncológico, complejidad técnica y preservación funcional. En este caso, la lesión medía aproximadamente 9-10 cm, en un riñón pélvico malrotado con pedículo vascular complejo y arteria renal accesoria identificada en la angio-TC, lo que incrementa el riesgo de control vascular difícil, isquemia prolongada, sangrado y complicaciones reconstructivas si se intenta una nefrectomía parcial.

En tumores de gran tamaño (habitualmente ≥T2), la nefrectomía radical continúa siendo una estrategia aceptada cuando la preservación parcial implica alto riesgo de márgenes comprometidos o morbilidad significativa. Este caso además subraya que, en riñones pélvicos, la función diferencial preoperatoria por renograma debe interpretarse con cautela, y ante dudas, se debe considerar técnica adaptada (proyección oblicua, encuadre pélvico y/o SPECT/CT) para una estimación más precisa antes de decisiones definitivas.

Por otro lado, las anomalías de posición renal tienen implicaciones directas en la interpretación de los estudios de medicina nuclear. En el renograma diurético, la superposición del riñón pélvico retrovesical con la vejiga puede simular ausencia de función. Este fenómeno se evidenció en el primer renograma posoperatorio, que informó "no visualización" del riñón izquierdo a pesar de una creatinina estable y ausencia de síntomas. La repetición del estudio con campo centrado en pelvis y proyección oblicua permitió demostrar un riñón único pélvico funcional, con parámetros de perfusión y drenaje dentro de rangos no obstructivos. Este caso combina tres elementos poco frecuentes en conjunto: riñones pélvicos bilaterales, carcinoma renal cromófobo variante eosinofílica y un artefacto funcional en el renograma diurético que simuló ausencia de función en el riñón único remanente. La corrección deliberada de la técnica de adquisición (centrado en pelvis y proyección oblicua) no solo permitió "rescatar" la función del riñón izquierdo, sino que además resalta la necesidad de integrar la anatomía radiológica con la medicina nuclear al interpretar estudios funcionales. Adicionalmente, la reclasificación del tumor de oncocitoma a carcinoma renal cromófobo mediante inmunohistoquímica modificó el pronóstico oncológico y el plan de seguimiento.

A nuestro conocimiento, este es el primer caso reportado en República Dominicana de carcinoma renal cromófobo en un riñón pélvico dentro de un contexto de riñones ectópicos pélvicos bilaterales, ilustrando de forma clara cómo las variantes anatómicas y la inmunohistoquímica pueden cambiar la toma de decisiones urológicas.

Seguimiento nefrológico y medidas de nefroprotección

Finalmente, el cálculo del FG mediante CKD-EPI 2021 en esta paciente con riñón único pélvico mostró una función moderadamente reducida, pero estable (ERC G3a), lo que obliga a implementar medidas de nefroprotección y un seguimiento nefrológico estructurado. Se recomienda: (1) control estricto de presión arterial (meta habitual <130/80 mmHg, con preferencia por IECA/ARA-II si existe albuminuria); (2) evitar nefrotóxicos (AINEs, aminoglucósidos y contrastes yodados innecesarios) y asegurar hidratación adecuada; (3) optimizar factores cardiometabólicos (peso, lípidos, glucemia) y hábitos (ejercicio, suspensión de tabaco); (4) orientación dietética individualizada (reducción de sodio y ajuste de proteína según estado clínico); y (5) vigilancia de complicaciones de ERC (electrolitos, bicarbonato, hemoglobina y, si progresa, evaluación mineral-ósea).

Como esquema práctico, se sugiere control de creatinina/eGFR y urianálisis con relación albúmina/creatinina a las 4-2 semanas del posoperatorio y luego cada 3-6 meses durante el primer año, ajustando la periodicidad según tendencia del FG y comorbilidades. Si se requieren estudios con contraste para seguimiento oncológico, se recomienda estrategia de minimización de dosis e hidratación.

Conclusiones

• La inmunohistoquímica, especialmente CK7 con un panel complementario cuando esté disponible, es esencial para diferenciar el carcinoma renal cromófobo variante eosinofílica de otros tumores oncocíticos, evitando subestimar una neoplasia maligna.
• Las anomalías de posición renal, como los riñones pélvicos bilaterales, pueden enmascarar la función renal en el renograma diurético y conducir a interpretaciones erróneas de "no visualización".
• La adaptación de la técnica (proyección oblicua, encuadre pélvico y/o SPECT/CT) es fundamental para una valoración adecuada del riñón único remanente en pacientes con variantes anatómicas.
• En anatomía ectópica y vascular compleja, la decisión entre nefrectomía parcial y radical debe explicitarse y basarse en tamaño tumoral, control vascular seguro y riesgo de complicaciones, manteniendo el principio de seguridad oncológica.
• El seguimiento debe integrar vigilancia oncológica y nefrológica, con medidas de nefroprotección para preservar la función renal en el contexto de riñón único.