Introducción

El cáncer de vejiga es el séptimo más común en el género masculino y el décimo en ambos géneros; representa el 3.3 % de los tumores más frecuentes por encima de los 50 años. El 65 % de los casos es más prevalente en países desarrollados como en el sur de Europa y Norteamérica, con mayor incidencia en la población fumadora¹.

El tabaco es el factor de riesgo más importante para esta patología, presentándose como agente principal en el 50 % de los casos; aumenta según la intensidad y tiempo de consumo, incluso asociándose a los fumadores pasivos. Aún no existen estudios que demuestren la asociación del cáncer de vejiga al uso de los cigarrillos electrónicos, pero sí existe evidencia de carcinógenos en la orina procedentes del uso de los mismos².

El segundo factor de riesgo que de manera más importante se asocia al cáncer de vejiga es la exposición laboral a aminas aromáticas, hidrocarburos aromáticos policíclicos e hidrocarburos clorados. Este tipo de exposición ocupacional ocurre principalmente en plantas industriales que procesan pinturas, tintes, metales y productos derivados del petróleo^{1, 2}.

El cáncer de vejiga se divide en dos grandes grupos: cáncer de vejiga no músculo invasivo (NMIBC) o cáncer de vejiga músculo invasivo (MIBC). El síntoma más común, aunque inespecífico para el cáncer de vejiga, es la hematuria micro o macroscópica, y en el 75 % de los casos diagnosticados se presenta confinada a la mucosa (NMIBC), y el otro restante 25 % presenta invasión a la capa muscular (MIBC)^{1, 2}.

Para el cáncer de vejiga no músculo invasivo (NMIBC), el tratamiento inicial consiste en la resección transuretral (TUR) seguido de dosis esquematizadas con BCG (bacillus CalmetteGuerin). Ya para los casos que presenten invasión muscular (MIBC), la cistectomía radical es la mejor opción terapéutica. A pesar de los protocolos establecidos y aprobados por la FDA, es necesario individualizar cada caso por separado debido a las diferentes variables y factores que hay que tomar en cuenta antes de determinar la conducta que mejor se adapte al paciente^{2, 3}.

Presentación de caso

Se trata de una paciente femenina de 58 años de edad con antecedentes mórbidos conocidos de hipertensión arterial, la cual niega tabaquismo u otros antecentes no-patológicos asociados. Refiere que hace aproximadamente cinco años presentaba hematuria microscópica a los exámenes de orina sin otros hallazgos a los estudios de imágenes. Meses después, tras evolucionar a hematuria macroscópica, le fue realizada una cistoscopia diagnóstica con evidencia de lesiones múltiples neoproliferativas tipo papilar, las cuales se resecaron y fueron enviadas al laboratorio para su análisis histopatológico. El estudio revela lesión papilar urotelial de alto grado no infiltrante de vejiga, por lo que se programa resección transuretral (TUR) y se inicia terapia de BCG intravesical en el esquema patrón para inmunoterapia vesical con dosis semanales de 120 mg en diferentes etapas.

Durante los controles protocolares para seguimiento de dicha patología, la paciente muestra recurrencia en varias ocasiones con tumores vesicales del mismo aspecto histopatológico sin señales de infiltración a la capa muscular, por lo que se opta por agregar terapia intravesical con mitomicina C de 40 mg en dosis única pos-RTU, presentando igualmente recidiva con lesiones tumorales papilares múltiples de hasta 3 cm.

Debido al comportamiento del tumor, se cuenta con criterios para ser sometida a cirugía de cistectomía radical con opción de derivación urinaria tipo bricker o cirugía de reconstrucción vesical con neovejiga ortotópica o tratamiento trimodal con resección transuretral vesical amplia, radioterapia y quimioterapia.

Una vez planteada la situación a la paciente y familiares, optan por la opción quirúrgica y se realizan estudios de screening que descartan metástasis correspondiente a un T1N0M0.

Consultamos con ginecología para manejo quirúrgico simultáneo de histerectomía más salpingooforectomía como parte de la cistectomía radical. Se inicia soporte nutricional previo a la cirugía con evaluación cardiovascular y anestésica. El día previo a la intervención quirúrgica, se realiza limpieza colónica con laxantes y enemas para favorecer la manipulación intestinal que se tendrá durante la operación y así disminuir la carga bacteriana.

Bajo anestesia general inhalatoria, antibioterapia profilactica con metronidazol y ceftriazona, se coloca a la paciente en posición de Trendelemburg forzada a unos 45 grados de inclinación. Colocación de trócares laparoscópicos en posición patrón para cirugía pélvica y se divide la cirugía en varios tiempos.

Primero: inicia el equipo de ginecología con la histerectomía más salpingooforectomía laparoscópica (Figura 1).

Segundo: ya culminada la parte ginecológica se procede a realizar linfadenectomía pélvica estándar y ureterectomía distal (Figura 2) de aproximadamente 0.5 cm próximo a la unión vesico-ureteral para realizar impronta transquirúrgica y poder así determinar la longitud del corte necesario de los uréteres para proteger el margen oncológico.

Tercero: se realiza cistectomía laparoscópica protegiendo el esfínter urinario para así mantener la continencia urinaria de la paciente al momento de realizar anastomosis de la neovejiga a la uretra (Figura 3).

Cuarto: incisión infraumbilical media de 8 cm. Divulsión hasta la cavidad peritoneal donde se toman 55 cm de íleo a 25 cm de la válvula ileocecal (Figura 4). Segmento de íleo que es manejado de manera extracorpórea para confeccionar la neovejiga ortotópica protegiendo su vascularidad mesentérica y recanalizando el tránsito intestinal con una anastomosis latero-lateral íleo-ileal con sutura mecánica y reforzamiento manual.

Quinto: tomados los 55 cm de íleo y colocados en forma de “U”, se abre el intestino y bajo técnica de fontana4 se procede a realizar la neovejiga creando una bolsa (reservorio) con sutura manual de hilo vicryl (Figura 5).

Previo al cierre completo de la neovejiga, se realiza anastomosis de ambos uretéres a la cara postero-lateral con técnica antirreflujo dejando ambos uréteres con catéteres que serán exteriorizados por dos semanas para evitar contacto de la orina a la neovejiga en un primer tiempo.

Sexto: realizada la anastomosis urétero-neovejiga y cerrada completamente, se introduce a la cavidad y se procede a cerrar la aponeurosis con hilo prolene para nuevamente insuflar la cavidad con CO2 y así culminar con la anastomosis uretra-neovejiga de manera intracorpórea realizada con hilo V-loc 2-0 (Figura 6)

Terminada la anastomosis, se corrobora hemostasia, posición de las asas intestinales, colocación dren de Blake y cierre de puertos laparoscópicos.

Durante este procedimiento, que duró 10 horas entre ambos equipos, se mantuvo tromboprofilaxis mecánica con botas de compresión intermitente, dosis repetidas de antibióticos y extubada sin ningún tipo de complicaciones médicas.

Para mantener un adecuado seguimiento post quirúrgico inmediato, se decide manejar en la unidad de cuidados intensivos donde recibe nutrición parenteral, inspirometría, movilización corporal; al segundo día de postquirúrgico se inicia deambulación asistida por parte del departamento de terapia física y es iniciada la estimulación de la vía oral cuando ya comienza a presentar peristalsis y flatus. Drenaje presen tando secreciones serohemáticas escasas. Catéteres ureterales exteriorizados con excre ción de orina a una bolsa de urostomía y sonda vesical presentado drenaje de orina residual. Se inician lavados a la neovejiga dos veces al día con suero de solución salina para evitar el acumulo de moco creado por la mucosa intes tinal de la neovejiga.

Debido a la buena evolución de la paciente y su buen estado metabólico, al tercer día es trasladada a sala común cuando comienza a presentar evacuaciones pastosas y se progresa a dieta blanda. Se realiza estudio de tomografía abdominal y pélvica con efecto urográfico que muestra correcta canalización de ureteres a neovejiga sin datos de obstrucción intestinal, sin extravasación de orina por neovejiga y sin colecciones intraabdominales (Figura 7)

Al séptimo día de postquirúgirco, paciente mantiene muy buen estado general con buen control metabólico e hidroelectrolítico; se decide su egreso bajo estrictas orientaciones para continuar seguimiento ambulatorio

Conclusión

Medidas de preservación vesical como la resección transuretral de la vejiga (TURBT) y el uso del BCG siguen siendo el tratamiento estándar para NMIBC que evidencian lesiones de alto riesgo. En los casos que se presenta recidiva del tumor a pesar del tratamiento conservador en múltiples ocasiones, la cistectomía radical es el tratamiento sugerido con técnica de reconstrucción vesical¹ .

La técnica laparoscópica aplicada a esta cirugía es actualmente el tratamiento quirúrgico de mayor beneficio para los pacientes, ya que ofrece menor agresión física, una disección mas precisa de los órganos a extraer y de aquellas estructuras a preservar para mejorar los resultados funcionales^{4, 5}.

En pacientes con cáncer de vejiga, la cistectomía laparoscópica con neovejiga no afecta el pronóstico del cáncer, facilitándole una micción casi normal y de esta manera mejora la calidad de vida y la autoimagen de los pacientes6.