Introducción

El cáncer de próstata es la neoplasia sólida más frecuente en hombres y una de las principales causas de mortalidad oncológica masculina. A pesar del tratamiento radical, entre el 20 % y el 40 % de los pacientes desarrollan recaída bioquímica durante el seguimiento. Las metástasis típicas comprometen hueso, ganglios linfáticos, hígado y pulmón. La metástasis peneana es extraordinariamente rara, con incidencia estimada < 0,3 % en autopsias y reportes clínicos. Se proponen mecanismos de diseminación hematógena retrógrada (plexo venoso de Santorini), diseminación linfática retrógrada y extensión directa. El diagnóstico tradicionalmente se ha basado en clínica (dolor, masa palpable, priapismo) o imágenes convencionales. Con el advenimiento del PET/CT con trazadores PSMA, la detección de recurrencias ocultas ha mejorado de manera sustancial, incluso en pacientes con PSA bajo.

Presentación de caso

Varón de 60 años diagnosticado en 2013 con adenocarcinoma de próstata Gleason 3+3=6 y PSA inicial de 78 ng/mL. Optó por radioterapia externa + terapia de deprivacion hormonal como tratamiento inicial, logrando descenso progresivo del PSA hasta valores indetectables (0.03–0.09 ng/mL). Durante el seguimiento, presentó fluctuaciones bioquímicas asociadas al cumplimiento irregular del tratamiento hormonal combinado (acetato de leuprolide + bicalutamida o degarelix + bicalutamida). En 2021 presentó elevación de PSA hasta 3.24 ng/mL, controlada al reinstaurar la terapia. En 2023, con PSA 1.04 ng/mL (bajo tratamiento), el PET/CT 18F-PSMA mostró una lesión nodular de 1.1 cm (SUVmax 3.47) en la base peneana derecha, compatible con metástasis incipiente (Figura 1). Se inició combinación de acetato de leuprolide y enzalutamida, con descenso del PSA a 0.12 ng/mL. En 2024, el PET-PSMA evidenció ausencia de captación patológica (Figura 2), confirmando respuesta completa y sin efectos adversos relevantes. El paciente permanece bajo seguimiento clínico y bioquímico.

Discusión

La metástasis peneana secundaria a cáncer de próstata, aunque rara, suele asociarse con enfermedad sistémica avanzada y mal pronóstico¹. Las supervivencias medias reportadas oscilan entre 6 y 18 meses¹ (algunos casos con priapismo tienen peor desenlace). Los mecanismos de diseminación incluyen rutas venosas retrógradas a través del plexo de Santorini y venas dorsales profundas, linfáticas y por extensión directa², siendo la más aceptada la venosa² . La sensibilidad del PET-PSMA para detectar recurrencias con PSA bajos supera el 90 %, según Perera et al. (2020)³ y Hofman et al. (2020)⁴ . Este avance ha transformado el panorama diagnóstico del cáncer de próstata recurrente, al permitir la identificación de focos metastásicos mínimos —en ocasiones únicos— que escapan a la detección por tomografía o gammagrafía ósea⁵.

En estadios tempranos de recaída bioquímica, el PET-PSMA ofrece ventajas sustanciales: su capacidad para localizar enfermedad con valores de PSA inferiores a 1 ng/mL posibilita la toma de decisiones más temprana, evitando tratamientos empíricos o de amplio espectro. Estudios prospectivos y metaanálisis recientes muestran que los hallazgos del PSMA-PET modifican la estrategia terapéutica en más del 50 % de los pacientes^3-5, reorientando la elección entre vigilancia, intensificación sistémica o eventual intervención local selectiva.

Las guías EAU 20236 y NCCN 20247 recomiendan su uso en toda recaída bioquímica tras tratamiento curativo, especialmente en pacientes con progresión bioquímica sin hallazgos en imágenes convencionales. En este contexto, el PET-PSMA se consolida como una herramienta clave para la estadificación molecular temprana y la personalización del manejo clínico.

Las decisiones terapéuticas se basan en el estado sistémico y la carga metastásica, priorizando el tratamiento sistémico y reservando las  intervenciones  locales  para  el  control sintomático o paliativo. Aunque los casos publicados describen respuestas completas con radioterapia dirigida^{8, 9}, el presente paciente alcanzó resolución metabólica completa únicamente con terapia sistémica basada en bloqueo androgénico y enzalutamida. Este hallazgo apoya la posibilidad de control duradero sin intervención local en lesiones de baja carga tumoral, particularmente en escenarios de PSA bajo. El debate clínico surgido en redes médicas—como el hilo de Piet Ost en X (Twitter), donde varios expertos (McBride, Peedell, Balestrini y Calles) plantearon el uso de radioterapia estereotáxica (SBRT) paliativa— refleja la falta de consenso actual y la necesidad de estudios prospectivos comparativos que definan el rol real de la radioterapia frente al tratamiento sistémico exclusivo.

Conclusión

La metástasis peneana del cáncer de próstata es un hallazgo infrecuente que puede presentarse sin síntomas locales^{1, 2} . El PET-PSMA permite detectar recurrencias en fases tempranas y guiar decisiones terapéuticas individualizadas^3-5. En este caso, la resolución completa obtenida solo con tratamiento sistémico (bloqueo androgénico y enzalutamida) demuestra que no todas las lesiones oligometastásicas requieren intervención local inmediata. Este hallazgo respalda el manejo sistémico exclusivo en pacientes seleccionados y coincide con las recomendaciones de las guías EAU 2023 y NCCN 2024^{6, 7}. Futuros estudios comparativos deberán establecer con mayor claridad qué subgrupos se benefician del tratamiento local frente al manejo sistémico exclusivo.

Aspectos éticos

El paciente otorgó consentimiento informado por escrito para la publicación del caso e imágenes. Se anonimizaron los datos conforme a la Declaración de Helsinki y normativas locales vigentes.